بیماری های التهابی روده؛ علل بروز، علائم و راه های کنترل

 

فرشته هاشمی

ddri.tums.ac.ir

 

دکتر همایون واحدی و دکتر سودابه اعلاتاب، اعضای «گروه پژوهشی بیماری های التهابی روده» پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، طی گفت‌و‌گویی با واحد رسانه این پژوهشکده، زوایای مختلف این بیماری را تشریح کرده اند.

 

 دکتر همایون واحدی

بیماری های التهابی روده چیست؟

دکتر همایون واحدی، فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد و مدیر گروه پژوهشی بیماری‌های التهابی روده پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: بیماری‌های اﻟﺘﻬﺎﺑﯽ روده (Inflammatory Bowel Disease/IBD)، اﺻﻄﻼﺣﯽ اﺳﺖ ﮐﻪ دو ﺑﯿﻤﺎری «ﮐﻮﻟﯿﺖ اوﻟﺴﺮوز» و «ﮐﺮون» را در ﺑﺮ گرفته و می تواند در هر سنی از کودکی تا بزرگسالی بروز یابد. اﯾﻦ ﺑﯿﻤﺎری‌ﻫﺎ ﺑﯿﺸﺘﺮ در ﺳﻨﯿﻦ ﺟﻮاﻧﯽ بین 18 تا 29 سال دﯾﺪه ﻣﯽ‌ﺷﻮد. هر چند بیماری می تواند در ﮐﻮدﮐﺎن ﺳﻨﯿﻦ کمتر از دو ﺳﺎﻟﮕﯽ و ﯾﺎ ﺳﺎﻟﻤﻨﺪان (افراد دﻫﮥ ﻫﻔﺘﻢ و ﻫﺸﺘﻢ زﻧﺪﮔﯽ) نیز بروز یابد.

نقاطی از بدن که بیشتر تحت تاثیر بیماری است

به گفته وی، بیماری‌های اﻟﺘﻬﺎﺑﯽ روده، یک بیماری پیش رونده است که در صورت عدم کنترل، موجب التهاب در بافت لوله گوارش شده و با نفوذ به عمق بافت‌های آسیب دیده، باعث زخم در دستگاه گوارش و ایجاد درد و ناتوانی در بیمار می‌شود. در بیماری «کرون»، درگیری در روده به صورت تکه‌تکه بوده و التهاب تمام ضخامت دیواره را درگیر می کند. ناحیه درگیر می‌تواند از مقعد تا دهان باشد. در بیماری «کولیت اولسروز»، التهاب، سطحی اما یکپارچه است و کولون و یا رکتوم شایع‌ترین نقاط درگیر هستند

علائم بیماری های التهابی روده

دکتر واحدی، درباره علائم این بیماری گفت: علائم بیماران در بیماری‌های التهابی روده (کرون و کولیت اولسروز)، بسته به شدت التهاب و منطقه درگیری در دستگاه گوارش، می‌تواند از سطح ملایم تا شدید متغیر باشد. علائم اصلی بیماری «کرون» شامل درد شکم، گاهی اسهال بدون خونریزی، دردهای کولیکی شکم همراه با فیستول در نواحی مختلف و عمدتا در اطراف مقعد یا بدون فیستول است. علائم اصلی بیماری «کولیت اولسروز» نیز شامل اسهال همراه با خونریزی و دردهای پیچشی روده  است.

وی افزود: اما علائم عمومی دیگری شامل کم‌خونی، ضعف، بی‌حالی، دردهای شبانه، نفخ شکم، تهوع، استفراغ ، تب خفیف ناشی از التهاب و عفونت بیش از یک یا دو روز، التهاب پوست، چشم، مفاصل، کبد و مجاری صفراوای در مراحل شدید بیماری، زخم‌های دهانی، کاهش وزن، تاخیر در رشد جسمی و رشد جنسی نیز می تواند در بیماران وجود داشته باشد.  در آزمایشات ممکن است کم‌خونی ناشی از کمبود آهن یا آنمی‌های مختلط و بالابودن میزان التهاب مشاهده شود.

 علل بروز بیماری‌های التهابی روده

ژتنیک و زمینه های ارثی

عضو هیات علمی پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: با وجود انجام مطالعات متعدد، علت دقیق بروز بیماری های التهابی روده، هنوز نامشخص است. اما مطالعات به برخی علائم اشاره کرده‌اند. یک فرضیه برای بروز بیماری‌های التهابی روده، علل ژنتیکی و زمینه های ارثی است. تا کنون 200 ژن مرتبط با بیماری‌های التهابی روده شناسایی شده است. مطالعه ای در ایران طی سال 2016  بر روی یک‌هزار بیمار مبتلا به بیماری‌های التهابی روده نیز، یکی از دلایل این بیماری را عوامل ژنتیکی و ارثی نام برده است.

نقص در سیستم ایمنی

 وی از «نقص در سیستم ایمنی» به عنوان عامل احتمالی بروز بیماری‌های التهابی روده نام برد و افزود: هنگامی که سیستم ایمنی بدن تلاش می کند با ویروس‌ها یا باکتری‌های مهاجم مبارزه کند، ایجاد یک پاسخ ایمنی غیرطبیعی می‌تواند باعث حمله سیستم ایمنی بدن به سلول‌های دستگاه گوارش خود فرد شود.

عوامل محیطی و کاهش میکروبهای بدن

فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد همچنین به عوامل محیطی و کاهش میکروب‌های بدن اشاره کرد و گفت: شاید بیماران مبتلا، از پزشک معالج این سوال را شنیده باشند که «آیا در دوران کودکی، بیش از حد، تحت مراقبت‌های بهداشتی و پاکیزگی بوده‌اید؟» این پرسش بدان دلیل است که کاهش میکروب‌های بدن و کمتر قرار گرفتن افراد در معرض عوامل عفونی طی دوران کودکی، یکی از علل بروز بیماری‌های التهابی روده است ؛ به همین دلیل، با توسعه شهرنشینی و همچنین بهبود وضعیت بهداشتی در جهان، بیماری‌های التهابی روده بخصوص در جوامع شهرنشین و کشورهای پیشرفته به دلیل دستیابی زودتر به وضعیت بهداشتی بهتر، بروز و شیوع بیشتری پیدا کرد.

سبک زندگی و تغذیه

دکتر واحدی،  در تشریح سایر علل بروز بیماری های التهابی روده به سبک زندگی و شیوه تغذیه اشاره کرد و افزود: در گذشته، اغلب غذاها پس از پخته شدن، به شکل تازه مصرف می شدند اما با توسعه شهرنشینی، غذاها بیشتر در یخچال نگهداری می شوند و این موجب رشد برخی میکروبها می شود. تغییرات در عادات غذایی مانند مصرف بیشتر پروتئین ها و چربی ها، فست فودها و غذاهای آماده، مصرف خوراکی های مضر مانند پفک، چیپس و ... ، کاهش مصرف میوه و سبزیجات تازه و نیز مصرف سیگار در افزایش شیوع بیماری های التهابی روده نقش داشته است.

به گفته وی، بررسی‌ها نشان داده است که مصرف قرص‌های پیشگیری از بارداری، شیوه زایمان – کودکانی که به شیوه سزارین به دنیا می آیند شانس بیشتری در ابتلا به بیماری‌های التهابی روده دارند – تغذیه نوزاد با شیر خشک ( شیر مادر خاصیت محافظتی در برابر ابتلا به بیماری‌ها دارد) استفاده خودسرانه از آنتی‌بیوتیک‌ها بویژه در کودکان زیر دو سال - به دلیل تغییر در ترکیب میکروبیوتای روده و برهم خوردن تعادل آن که شانس ابتلای فرد به بیماری‌ها از جمله بیماری‌های التهابی روده را افزایش می‌دهد – نیز در ابتلای افراد به بیماری‌های التهابی روده موثر هستند.

عوارض بیمار‌ی‌های التهابی روده ( کرون و  کولیت اولسروز)

  عوارض بیماری کرون:

    تنگی و ﻣﺴﺪود ﺷﺪن رودة ﺑﺰرگ

فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران با بیان این که عوارض بیماری‌های التهابی روده شامل عوارض روده‌ای و خارج روده‌ای است که می‌تواند در بیماران کرون و بیماران با کولیت اولسروز متفاوت باشد، یکی از عوارض بیماری‌های التهابی روده را « ﺗﻨﮕﯽ ﯾﺎ ﻣﺴﺪود ﺷﺪن روده بزرگ» نام برد و گفت: این عارضه، زﻣﺎﻧﯽ اﺗﻔﺎق ﻣﯽ اﻓﺘﺪ ﮐﻪ ﺑﯿﻤﺎری ﺳﺒﺐ ﺿﺨﯿﻢ ﺷﺪن دﯾﻮارة روده ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ورم ﯾﺎ ﺑﺎﻓﺖ ﺣﺎﺻﻞ از زﺧﻢ ﺷﻮد. در این فرایند، ﻣﺴﯿﺮ ﻋﺒﻮر در روده ، ﮐﻮﭼک و ﮐﻮﭼﮑﺘﺮ ﻣﯽ‌ﺷﻮد ﺗﺎ این که ﮐﺎﻣﻼ ًﺑﺴﺘﻪ ﺷﻮد.

 ﻓﯿﺴﺘﻮل

دکتر واحدی از «فیستول» به عنوان دیگر ﻋﺎرﺿﮥ ﺷﺎﯾﻊ بیماری های التهابی روده نام برد و افزود: «ﻓﯿﺴﺘﻮل» زﻣﺎﻧﯽ اﺗﻔﺎق ﻣﯽ‌اﻓﺘﺪ ﮐﻪ زﺧﻢ ﻫﺎی روده، دﯾﻮارة آن را ﺳﻮراخ ﮐﺮده و ﺑﻪ ﺷﮑﻞ ﺗﻮﻧﻠﯽ ﺑﻪ ﺑﺎﻓﺖ اﻃﺮاف ﻣﺜﻞ ﻣﺜﺎﻧﻪ ﯾﺎ واژن ﯾﺎ ﺑﻪ ﭘﻮﺳﺖ ﮐﺸﯿﺪه ﺷﻮد. ﻓﯿﺴﺘﻮل اﻏﻠﺐ  در اﻃﺮاف ﻣﻘﻌﺪ رخ ﻣﯽ‌دﻫﺪ. اﯾﻦ ﻓﯿﺴﺘﻮل‌ﻫﺎ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻨﺪ ﻋﻔﻮﻧﯽ و ﺑﺎﻋﺚ ﺗﺸﮑﯿﻞ آﺑﺴﻪ ﺷﻮﻧﺪ.

سایر عوارض

عضو هیات علمی پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، درباره سایر عوارض بیماری‌های التهابی روده به  فیشر مقعد، احتمال ابتلا به سرطان روده بزرگ، عوارض کبدی ناشی از بیماری، ابتلا به بیماری‌های اتوایمیون ناشی از مصرف برخی داروها، عوارض پوستی، چشمی، مفصلی، سوء جذب مواد غذایی  و ویتامین‌ها  اشاره کرد.

عوارض بیماری کولیت اولسروز

وی در ادامه، عوارض بیماری «کولیت اولسروز» را مورد اشاره قرار داد و گفت: تنگی روده به علت مزمن شدن بیماری، خونریزی شدید  که به درمان جواب نداده و منجر به جراحی می‌شود ،  سوراخ شدن روده بزرگ، از دست رفتن شدید آب بدن،  بیماری کبدی‌، پوکی استخوان، افزایش شانس ابتلا به سرطان روده بزرگ - احتمال ابتلا به سرطان روده بزرگ به دلیل پیشرفت‌های صورت گرفته در روش‌های تشخیص و درمان بموقع و نیز تولید داروهای موثرتر، کاهش یافته است – و افزایش شانس لخته شدن خون در عروق هستند.

به گفته وی، برخی عوارض خارج روده‌ای مانند  عوارض کبدی ناشی از بیماری، عوارض پوستی، چشمی، مفصلی، عوارض دارویی به شکل اسهال ، اسهال خونی، عوارض کلیوی، ابتلا به بیماری‌های اتوایمیون ناشی از مصرف برخی دارو ها است.

 

دکتر سودابه اعلاتاب

روشهای تشخیص بیماری‌های التهابی روده

دکتر سودابه اعلاتاب، عضو گروه پژوهشی بیماری های التهابی روده پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز در ادامه این گفت‌و‌گو، روشهای تشخیص بیماری‌های التهابی روده را تشریح کرد و  گفت: گرفتن شرح حال  بیمار، معاینه  بالینی، علائم اولیه و آزمایشات (تست‌های التهابی و تست‌های معمول مانند آزمایش خون، مدفوع، کم خونی، تشخیص عفونت و...) اسکوپی‌ها (کولونوسکوپی و اندوسکوپی در موارد لازم)، سی‌تی‌اسکن، ام‌آرآی روده برای بیماران مشکوک به کرون، ام‌آرآی روده باریک و ...، از جمله روش‌های تشخیص بیماری‌های التهابی روده هستند.

درمان و سنگ بنای کنترل بیماری‌های التهابی روده

 وی درباره درمان بیماری‌های التهابی روده گفت: این بیماری، درمان قطعی ندارد و  مادام‌العمر است ؛ اما سنگ بنای کنترل بیماری‌های التهابی روده، تشخیص و کنترل زودهنگام آن است و می‌توان گفت آغاز درمان موثر بیماری قبل از گذشت 18 ماه از شروع آن، یک نکته کلیدی است؛ درحالی‌که شروع کنترل بیماری بعد از دو سال از بروز آن، ممکن است بیمار را ناچار به تحمل برخی عوارض کند.

روشهای کنترل بیماری های التهابی روده

دکتر اعلاتاب گفت: کنترل بیماری‌های التهابی روده بر اساس گایدلاین جهانی (دستورالعمل جهانی کنترل بیماری‌های التهابی روده) و شدت خطر بیماری، علائم بالینی، سرولوژیکی و جمعیت‌شناختی است و با استفاده از دسته‌های دارویی مختلف، بسته به شرایط و پاسخگویی بیمار به کنترل دارویی صورت می‌گیرد. این داروها شامل مهارکننده‌های سیستم ایمنی، مهارکننده‌های جک، داروهای بیولوژیک، کورتیکو استروئیدها، آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ترکیبی است.

عضو گروه پژوهشی بیماری‌های التهابی روده پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران تاکید کرد: اغلب بیماران به داروهای موجود پاسخ می‌دهند و بیماری آنها تحت کنترل درمی‌آید. درصد کمی از بیماران نیز ممکن است به درمان با داروهای موجود پاسخ ندهند که در این زمینه، محققان در تلاش برای تولید داروهای بیولوژیک برای درمان  این دسته از بیماران هستند و امید می رود که این داروها در آینده تولید و وارد بازار شوند.

دکتر اعلاتاب درباره روش جراحی برای کنترل بیماری‌های التهابی روده نیز گفت: جراحی لزوما آخرین روش کنترل بیماری‌های التهابی روده نیست، بلکه یک گزینه درمانی و گاهی بهترین روش برای برخی بیماران است. به عنوان مثال اگر داروهای بیولوژیک یک جایگاهی در روند کنترل بیماری دارند، جراحی هم جایگاه لازم خود را دارد و اگر در زمان طلایی و درست انجام شود، درمان خوبی است؛ اما اگر دیر انجام شود درمان نامناسبی است.

نکته بسیار کلیدی در کنترل بیماری های التهابی روده

دکتر اعلاتاب تاکید کرد: بیماری‌های التهابی روده اگرچه درمان قطعی ندارد، اما خبر خوب آن است که این بیماری‌ها، کاملا قابل کنترل هستند و بیماری اغلب مبتلایان، به شرط درمان بموقع و  مصرف درست و مداوم داروها کنترل می‌شود و افراد تحت درمان می‌توانند مانند سایر افراد جامعه، یک زندگی عادی با امکان ادامه تحصیل، ازدواج، باروری، اشتغال، ورزش و ... داشته باشد.

به گفته وی، اما نکته بسیار بااهمیت در فرایند کنترل بیماری‌های التهابی روده آن است که بیماران تحت هیچ شرایطی بویژه در مرحله خاموشی بیماری که به دلیل کاهش علائم و بهبودی نسبی، تصور می‌شود فرد درمان شده است، روند کنترل بیماری را رها نکنند ؛ هر چند که ممکن است تعداد زیاد داروهای تجویزی برای بیماری‌های التهابی روده ( کرون  و  کولیت اولسروز)، در مراحلی از کنترل، برای بیمار ناخوشایند و پرهزینه باشد؛ اما باید دانست که جدی‌ترین خطر برای مبتلایان  بیماری‌های التهابی روده تحت درمان که می‌تواند به تشدید عوارض بیماری و مرگ‌و‌میر منجر شود، قطع مصرف داروهاست.

فواصل غربالگری در روند کنترل بیماری های التهابی روده

در ادامه این گفت‌وگو،  دکتر همایون واحدی،  به فواصل غربالگری برای کنترل بیماری‌های التهابی روده اشاره کرد و گفت: برای بررسی روند سلامت دستگاه گوارش بیماران التهابی روده، انجام کولونوسکوپی‌های دوره ای مورد نیاز است. فواصل بین کولونوسکوپی ، به محل درگیری روده، مدت بیماری و وضعیت جسمی بیمار بستگی دارد. اما کولونوسکوپی‌ها معمولا ، 8 سال بعد از تشخیص و شروع کنترل بیماری، باید به فاصله هر سه سال یک بار انجام شود.  انجام کولونوسکوپی برای بیماران مبتلا به کولیت اولسروز که دچار کلانژیت اسکلروزان اولیه ناشی از عوارض کبدی هم شده باشند،  هر سال یا هر دو سال یک بار لازم است.

 رژیم غذایی در بیماری های التهابی روده

به گفته عضو گروه پژوهشی بیماری های التهابی روده پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، ﻫﺪف از رژﯾﻢ ﻏﺬاﯾﯽ ﺑﺮای ﻣﺒﺘﻼﯾﺎن ﺑﻪ ﺑﯿﻤﺎری‌های اﻟﺘﻬﺎﺑﯽ روده، ﺗﻌﺪﯾﻞ رژﯾﻢ غذایی در ﺟﻬﺖ ﮐﺎﻫﺶ ﻋﻼﺋﻢ ﮔﻮارﺷﯽ، و ﻫﻤﺰﻣﺎن، درﯾﺎﻓﺖ ﻣﯿﺰان ﻣﻨﺎﺳﺐ ﻏﺬا اﺳت. رژیم غذایی مبتلایان بیماری‌های التهابی روده بستگی به شرایط کنترل بیماری دارد. چنانچه بیماری «تحت کنترل یا در مرحله خاموشی» باشد، بیماران هیچ محدودیتی در مصرف مواد غذایی ندارند و می توانند از یک رژیم غذایی سالم همانند سایر افراد جامعه استفاده کنند، اما اگر بیماری در حالت عود یا شعله‌وری باشد، ممکن است محدودیت رژیم غذایی مثل کاهش مصرف لبنیات، سبزیجات و میوه‌های خام اعمال شود. همچنین محدودیت در رژیم غذایی برخی بیماران که همزمان به بیماری‌های گوارشی دیگری مانند سلیاک و حساسیت به گلوتن مبتلا هستند ، می‌تواند اعمال شود. نکته مهم آن است که این رژیم‌های غذایی حتما باید با دستور پزشک معالج صورت گیرد و بیماران از رژیم های غذایی خودسرانه پرهیز کنند. همچنین اگر فرد بیمار با مصرف سه وعده غذایی در طول روز احساس ناراحتی دارد، می‌تواند وعده‌های غذایی را به 5 یا 6 بار با حجم غذای کمتر تغییر دهد. مصرف روزانه مقادیر زیادی آب در طول روز هم می‌تواند به بهتر شدن حال بیماران کمک کند.

 آمادگی های لازم برای مراجعه به متخصص

دکتر اعلاتاب ، عضو هیات علمی پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران در باره آمادگی‌های لازم برای مراجعه به متخصص اشاره و به بیماران توصیه کرد: تمام علائم مشاهده شده بیماری را روی برگه‌ای برای پزشک بنویسید. خلاصه ای از از وضعیت زندگی خود مثل استرس شدید یا تغییرات جدید تاثیرگذار در وضعیت خود  را نیز بدان اضافه و  لیستی از تمام داروهای مصرفی خود به پزشکتان ارائه کنید.

وی افزود: همچنین پاسخی برای این دسته از سوالات پزشک خود داشته باشید:اولین علامت را چه زمانی تجربه کردید؟ علائم شما پیوسته یا مدام در حال تغییر است؟ علائم شما چه قدر شدید است؟ آیا علائم بیماری شما بر روی سایر فعالیت‌های‌تان تاثیر گذاشته است؟ چه زمانی علائم شما بدتر می شود؟ آیا سیگار می کشید؟ آیا از داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی استفاده می کنید؟ همچنین برخی سوالات مهم خود را  می توانید از پزشکتان بپرسید مانند: آیا دارویی هست که باید از آن پرهیز کنم؟  من با چه مشکلات احتمالی دیگری در سلامتی‌ام مواجه خواهم شد؟ رژیم غذایی خاص من چه باشد؟ ، انتظار چه عوارض جانبی را باید داشته باشم؟  برورشور آموزشی  و وب سایتی هست که بدان مراجعه کنم؟

اهمیت حمایت از مبتلایان بیماری‌های التهابی روده و درک شرایط بیماری

به گفته دکتر اعلاتاب ، بیماران مبتلا به بیماری‌های التهابی روده، نیازمند حمایتهای روحی هستند. عوارض بیماری مانند بیرون روی‌های متعدد ممکن است حضور فرد در اجتماع را سخت کند. درک شرایط بیمار به کنترل بیماری او کمک می‌کند. همچنین یکی از نکات بسیار با اهمیت در فرایند کنترل بیماری‌های التهابی روده، حمایت متخصصان گوارش و کبد از این دسته از بیماران است، گوش دادن به سوالات بیماران همراه با دقت و حوصله می‌تواند فرایند کنترل بیماری را برای آنها تسهیل کند؛ این بیماران عمدتا از بهبود خود ناامیدند و باید آنها را نسبت به امکان کنترل کامل بیماری، داشتن یک زندگی عادی به شرط پیمودن فرایند درمان  و برخورداری از یک طول عمر معمول همانند سایر افراد، مطمئن کرد. باید توجه داشت که ﺑﺴﯿﺎری از ﺑﯿﻤﺎران دوران زﻧﺪﮔﯽ طبیعی  دارﻧﺪ و اغلب آﻧﻬﺎ زﻧﺪﮔﯽ ﺑﺎ ﮐﯿﻔﯿﺘﯽ را ﻣﯽ ﮔﺬراﻧﻨﺪ. برای آﻧﻬﺎﯾﯽ ﮐﻪ ﻋﻼﺋﻢ ﻣﺰﻣﻦ و ﻣﺪاوم دارﻧﺪ ،توجه به برخی نکات می‌تواند کمک کننده باشد. بیماران باید ﯾﺎد ﺑﮕﯿﺮند ﭼﮕﻮﻧﻪ ﻣﺮاﻗﺐ ﺧﻮد ﺑﺎﺷند و کنترل را بر روی اموری که می‌توانند، اعمال کنند. همچنین ﯾﮏ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﺣﻤﺎﯾﺘﯽ را اﯾﺠﺎد ﮐﻨند ﮐﻪ ﺑﺮای آنها ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺎﺷﺪ، ﻣﺜﻞ ﺧﺎﻧﻮاده، دوﺳﺘﺎن و ﮔﺮوه‌های ﺣﺎﻣﯽ. از گوشه گیری بپرهیزند و به ارﺗﺒﺎﻃﺎت، پیدا ﮐﺮدن دﯾﮕﺮ ﺑﯿﻤﺎران و ارﺗﺒﺎط ﺑﺎ آﻧﻬا ادامه دهند.

انتهای پیام