مطالعه «کوهورت گلستان»

 

 

مطالعه آیند‌ه‌نگر مبتنی بر جمعیت «کوهورت گلستان»، بزرگترین مطالعه کوهورت در خاورمیانه و شمال آفریقا و بخشی از مطالعه بزرگ «بررسی علل شیوع بالای سرطان معده و مری در شمال ایران» است که به عنوان بزرگترین و مهمترین طرح تحقیقاتی پژوهشکده بیماریهای گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران به دستاوردهای ملی و بین المللی مهمی بیش از دو دهه تحقیق رسیده است...

به گزارش پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، شیوع بالای سرطان مری در شمال شرق ایران (استان گلستان) در دهه 70 میلادی توجه محققان بین‌المللی را به خود جلب کرده بود و بر این اساس تیمی از دانشمندان بین‌المللی با همکاری محققانی از دانشکده بهداشت و انستیتو تغذیه دانشگاه تهران، مطالعات خود را در این نقطه از ایران آغاز کردند. تحقیقاتی که پروفسور نیک ‌دی، از آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان ، به عنوان سرپرست گروه تحقیقاتی، نقش مهمی برای انجام آن ایفا کرد؛ اما با تحولات سیاسی و وقوع انقلاب اسلامی در ایران، این تحقیقات که به مدت 8 سال به اجرا درآمده بود، نیمه تمام ماند.

گزارش های مرکز ثبت سرطان آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی در آن زمان، شیوع سرطان مری در شمال ایران  را 165 در هر 100 هزار در مردان و 195 در هر 100 هزار در زنان گزارش کرد .

این میزان شیوع سرطان مری در شمال ایران از جمله بالاترین شیوع سرطان‌ها در یک منطقه از جهان محسوب می شد و به همین دلیل شمال شرق ایران به عنوان منطقه‌ای با بالاترین نرخ شیوع یک نوع سرطان (مری) در جهان، معروف و در کتاب‌های پزشکی مکرر وارد شد.

تلاش‌های تیم بین‌المللی دانشمندان به سرپرستی دکتر نیک‌دی و محققان دانشکده بهداشت و انستیتو تغذیه دانشگاه تهران از جمله: دکتر قدیریان، دکتر محبوبی، دکتر ارفع، دکتر نیک‌بین، دکتر آزردگان، دکتر آرامش، دکتر پیرنیا، دکتر مبرهن، دکتر دولتشاهی و نیز دکتر کرپسی از ایتالیا به چند مطالعه موردی - شاهدی و اکولوژیک انجامید و در مجلات معتبر بین‌المللی به چاپ رسید؛ اما این مطالعات، به دنبال تحولات سیاسی و وقوع انقلاب اسلامی در ایران نیمه‌تمام ماند. در این سالها، محققان نامبرده، توانستند تنها چند فرضیه در مورد علل احتمال شیوع بالای سرطان مری در شمال شرق ایران مطرح کنند.

پس از نیمه‌تمام ماندن تحقیقات تیم بین‌المللی دانشمندان به سرپرستی دکتر نیک‌دی از آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی، دکتر فرخ سعیدی استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با کمک تیم پژوهشی جوان خویش بویژه دکتر سامان فهیمی، دکتر علیرضا سپهر و دکتر محمّد جعفر فره‌وش در سالهای 1372 - 1375 مطالعه جدیدی را در منطقه بندر ترکمن در خصوص علل شیوع بالای سرطان مری و معده در شمال ایران اجرا کرد که این مطالعه نیز از دیگر زمینه‌های مطالعه اصلی مطالعه کوهورت گلستان به شمار می رود.

در ادامه و در سال 1376، دکتر رضا ملک‌زاده، استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی تهران و موسس  پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد این دانشگاه،  به همراه تیمی 50 نفره از محققان علوم پزشکی تهران و گلستان، با همکاری آژانس بین المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی (IARC/WHO) ، موسسه ملی تحقیقات سرطان آمریکا NCI/NIH) )، مرکز تحقیقات سرطان دانشگاه کمبریج  انگلستان، (CRUK/Cambridge)، دانشگاه جانز هاپکینز آمریکا و دانشگاه کارولینسکای سوئد، مطالعه کوهورت گلستان را  با هدف شناسایی علل شیوع بالای سرطان مری در شمال شرق ایران با مرکزیت شهر گنبد کاووس، ابتدا به صورت6 پایلوت بر روی  یک‌هزار و 57 نفر به اجرا درآورد.

دکتر ملک‌زاده، سه سال پیش از اجرای فاز پایلوت مطالعه، بررسی‌های مقدماتی درباره اجرای آن را در سال 1373 آغاز کرده و ملاقات و مذاکرات متعددی را با مقامات سیاسی و اجتماعی استان گلستان و دیدار با رهبران مذهبی و مسئولان استان برای مساعدت در اجرای مطالعه انجام داد. بازدید از مراکز تحقیقات سرطان دنیا از جمله مرکز تحقیقات سرطان در چین، مشورت‌های مکرر با آژانس بین المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی، تشکیل سمینار در محل آژانس تحقیقات سرطان و برگزاری همایش علمی مهمی با حضور محققان سرطان مری و معده با تجربه جهان در ایران و همچنین ایجاد نظام ثبت سرطان معده در اردبیل و سرطان مری در گلستان نیز بخشی از دیگر تلاش‌های مقدماتی دکتر ملک‌زاده برای اجرای مطالعه بود.

 

آغاز مطالعه کوهورت گلستان

پس از آن در سال ۲۰۰۷ (1386)، با انتخاب تیمی از پژوهشگران کشور، مطالعه اصلی کوهورت بزرگ گلستان بر روی بیش از ۵۰ هزار مشارکت‌کننده، بر اساس شاخص‌هایی چون سن، جنس، میزان مصرف دخانیات، میزان مصرف الکل، سطح سواد و میزان درآمد، برای پیگیری به مدت ۱5 سال، به اجرا درآمد. اما پیش از اجرای این مطالعه، مطالعه  مقدماتی مورد - شاهدی، در سال 83 توسط پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران به اجرا درآمد و نتایج آن در مجله BJC به چاپ رسید. سپس مطالعه مورد - شاهدی سرطان مری و معده در کلینیک پیشرفته تخصصی اترک که برای انجام مطالعه کوهورت گلستان تاسیس یافته بود، اجرا شد و نتایج این مطالعه نیز در معتبرترین مجلات علمی جهان به چاپ رسید و هفت علت مهم مصرف چای داغ، مصرف آب غیرلوله کشی، مصرف تریاک، عفونت با میکروب هلیکوباکتر پیلوری، مصرف سیگار، بهداشت پایین دهان و دندان، مصرف کم میوه و سبزیجات، فقر و بی‌سوادی و استعداد ژنتیکی و سابقه خانوادگی را به عنوان عوامل خطر سرطان مری نام برد.

همزمان با اجرای مطالعه پایلوت، مقدمات اجرای مطالعه اصلی کوهورت نیز فراهم شد و مطالعه بزرگ آینده‌نگر در زمینه سرطان در استان گلستان و با محوریت شهرستان گنبد به اجرا درآمد. نشست های متعدد استانی برای کمک به آماده سازی زمینه اجرای این مطالعه بزرگ برگزار و در نهایت مطالعه اصلی کوهورت گلستان در سال 86 بر روی 50 هزار فرد بالای 40 تا 75 سال به اجرا درآمد. افراد شرکت کننده شامل ساکنین 333 پارچه روستا از شهرستان‌های گنبد کاووس، کلاله و آق قلا و نیز10 هزار نفر از جمعیت شهری گنبد بودند که به صورت تصادفی از هر پنج منطقه شهری گنبد انتخاب شدند.

نمونه‌های خون، ادرار، مو و ناخن افراد شرکت کننده در طرح گرفته شد .پرسشنامه تغذیه توسط افراد شرکت کننده در طرح تکمیل و نحوه مصرف چای توسط هر فرد، ثبت و درجه حرارت چای نوشیدنی افراد اندازه گیری شد. افراد همچنین تحت معاینات مقرر و تعریف شده در مطالعه قرار گرفتند. یک ماه پس از اجرای طرح، 80  یخچال در مرکز اجرای مطالعه کوهورت نصب و تمام نمونه ها از کلینیک اترک به مرکز مطالعه کوهورت منتقل شدند.  به افراد شرکت‌کننده در طرح، کارت عضویت شرکت در مطالعه داده شد و تمام شرکت‌کنندگان هر 12 ماه یک بار به صورت تلفنی پیگیری شدند. در این بین، هر ماه، پایگاه اطلاعات در کلینیک اترک و مرکز ثبت سرطان در استان گلستان بررسی می‌شدند تا موارد سرطان در افراد شرکت کننده در طرح شناسایی شوند.همچنین جلسات آموزشی برای جلب همکاری پزشکان متخصص در سطح شهرهای گنبد ، کلاله و آق قلا در طول سالهای اجرای مطالعه، ماهانه توسط دکتر رضا ملک‌زاده  برگزار و آموزشهای لازم به آنها داده شد.

طی اجرای مطالعه وسیع و طولانی مدت کوهورت گلستان در ایران، علاوه بر حمایت دولتمردان، مرکز بهداشت استان گلستان و شبکه‌های بهداشت شهرهای گنبد، کلاله و آق‌قلا و نیز کمک‌های بی‌دریغ دکتر شهریار سمنانی، رییس دانشگاه علوم پزشکی گلستان که نقش بسیار موثری در حمایت از اجرای طرح ایفا کرد، توسعه همکاری‌های موثر علمی با مراکز تحقیقاتی بین‌المللی شامل آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان  (IARC) سازمان بهداشت جهانی، مرکز تحقیقات سرطان دانشگاه کمبریج، (CRUK) و... ، ارائه منابع مالی و علمی آنها جهت کمک به اجرای طرح و ثبت سرطان  و دیگر خدمات تخصصی به شکل کم‌سابقه ای شکل گرفت.

 

دستاوردهای مهم بین المللی کوهورت گلستان

مطالعه کوهورت گلستان به دستاوردهای علمی بسیار مهم ملی و بین‌المللی دست یافته است:

 

تولید مونوگراف «تاثیر مصرف نوشیدنی های داغ بر ایجاد سرطان مری» در آژانس بین المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی

«اثبات تاثیر مصرف نوشیدنی‌های داغ بر ایجاد سرطان مری» از جمله دستاوردهای مطالعه کوهورت گلستان است; که نشان داد مصرف نوشیدنی‌های داغ، نخستین عامل خطر برای سرطان مری است و شانس ابتلا به سرطان مری درافرادی که چای خود را ۲ تا ۳ دقیقه یا کمتر پس از سرو کردن می‌نوشند، در مقایسه با کسانی که چای خود را ۴ تا ۵ دقیقه بعد می‌نوشند، ۱۰ برابر بیشتر است. این یافته‌ها نقش مهمی در تولید مونوگراف «تاثیر مصرف نوشیدنی های داغ بر ایجاد سرطان مری» در آژانس بین المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی داشت.

نوشیدن چای داغ باعث نفوذپذیری بیشتر مواد سرطانزا به داخل مجرای مری شده و افزایش احتمال ابتلا به سرطان را به دنبال دارد . در مطالعه کوهورت گلستان درجه حرارت چای نوشیدنی در 50 هزار شرکت‌کننده در مطالعه، به طور دقیق، اندازه گیری شد.  بررسی ها حاکی از آن بود که ۳۹ درصد افراد مورد مطالعه، چای خود را با حرارت کمتر از ۶۰ درجه، ۳۸٫۹ درصد با حرارت بین ۶۰ تا ۶۴ درجه و ۲۲ درصد با حرارت  ۶۵ درجه و بالاتر می‌نوشند و نوشیدن چای با درجه حرارت بالا، عامل مهمی در شیوع سرطان مری در منطقه شمال شرق ایران است.

 

تولید مونوگراف «تاثیر مصرف تریاک در بروز سرطان در انسان» در آژانس بین المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی

نتایج بررسی و پیگیری بیش از ۵۰ هزار فرد شرکت کننده در مطالعه بزرگ کوهورت گلستان که ۱۷ درصد شرکت‌کنندگان آن شامل ۸ هزار و ۴۸۷  نفر، مصرف دائمی تریاک را گزارش و ۶ هزار و ۴۶۶  نفر از افراد تحت مطالعه فوت کرده بودند، نشان داد که مصرف تریاک با بروز شش نوع سرطان : مری، حنجره، ریه، معده، لوزالمعده و مثانه و همچنین افزایش میزان خطر مرگ و میر ناشی از کلیه علل مرگ بویژه بیماری‌های قلبی عروقی و سکته های قلبی و مغزی ارتباط دارد.

آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی بر اساس نتایجی که حاصل بیش از 17 ماه بررسی شواهد « سرطان‌زایی مصرف تریاک»  در مطالعات آزمایشگاهی و انسانی و همچنین بررسی بسیار دقیق موضوع  در جلسات اعضای کارگروه مونوگراف 126 آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان سازمان بهداشت جهانی بوده است، در نهایت تصویب کرد که تریاک با استناد به شواهد «کافی» در مطالعات انسانی، به عنوان «ماده سرطانزا» شناخته و در گروه «یک» عوامل سرطانزا برای انسان، طبقه‌بندی می‌شود. طبق نتایج مورد تایید کارگروه مونوگراف 126 آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان ، مصرف طولانی مدت تریاک به هر شکل (خام، شیره یا سوخته) ، به هر روش (دودی یا بلعیدن) و به هر مقدار در انسان سرطان‌زاست.

کارگروه مونوگراف 126 آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان، همچنین با استناد به شواهد «کافی» در مطالعات انسانی بویژه در مطالعه کوهورت گلستان، مصرف تریاک را با بروز سرطان‌های ریه، حنجره و مثانه ، دارای ارتباط «قوی» اعلام کرد.

بر پایه این بررسی‌ها، همچنین مصرف تریاک، دارای «ارتباط مثبت» با بروز سرطان‌های مری، معده، لوزالمعده و حلق با استناد به شواهد «محدود» در مطالعات انسانی است.

اهمیت این دستاورد مطالعه کوهورت گلستان درحالیست که جهان با فقدان مطالعات دقیق درباره «مصرف طولانی مدت» ترکیبات مواد مخدر و تاثیر آن بر بیماری‌های قلبی عروقی و انواع سرطان ، مواجه بود و اغلب مطالعات منتشر شده اخیر در این زمینه ، مطالعات موردی  گذشته‌نگر بوده است. این درحالیست که مطالعه بزرگ کوهورت در شمال شرق ایران (گلستان) که بالاترین درصد مصرف‌کنندگان تریاک و بیشترین شیوع سرطان مری در جهان را دارد، تنها مطالعه‌ای  است که اطلاعات دقیق و معتبری درباره تعداد زیادی از افراد (جمعیتی عمومی و نه جمعیتی خاص) که ترکیبات مواد مخدر را در طولانی مدت مصرف کرده‌اند، ارائه می‌دهد.

این دستاورد مهم مطالعه بزرگ کوهورت گلستان، همچنین منجر به کسب مدال آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان توسط پروفسور رضا ملک زاده، مجری اصلی مطالعه شد.

 

ورود «گزارش ثبت سرطان ایران» به مرجع جهانی «سرطان در 5 قاره جهان» برای نخستین بار و کمک به ایجاد نظام ثبت سرطان در ایران

تهیه گزارش ثبت سرطان جمعیتی استان گلستان  در سال ۲۰۰۳  از جمله پیش‌نیازهای مطالعه کوهورت گلستان بود که به عنوان اولین گزارش رسمی از وضعیت سرطان در ایران وارد مرجع جهانی «سرطان در ۵ قاره جهان» شد و با تداوم برنامه ثبت سرطان در طول اجرای مطالعه کوهورت، با اتکا به تجربیات مطالعه کوهورت گلستان، نظام ثبت سرطان جمعیتی در استان‌های ایران تشکیل شد و تا کنون چندین گزارش سالانه ثبت سرطان مبتنی بر کل جمعیت ایران منتشر شده است.

 

تولید داروی «پلی پیل» برای پیشگیری از سکته های قلبی و مغزی

مطالعه کوهورت گلستان پس از دستیابی به اهداف پیش‌بینی شده در زمینه شناسایی علل شیوع بالای سرطان مری و معده در شمال ایران و نیز علل بروز سایر سرطان‌های گوارشی، در ادامه فعالیت، به بررسی علل بروز بیماری‌های غیرواگیر که هم اکنون 80 درصد بار بیماری ها در کشور را به خود اختصاص داده‌اند، پرداخت. یافته‌های مطالعه کوهورت گلستان نشان می‌داد که بیماری‌های قلبی عروقی و سکته های قلبی و مغزی از علل مهم مرگ‌های زودرس در کشور است.

 تلاش‌های محققان در مطالعه کوهورت گلستان در زمینه بیماری‌های قلبی عروقی و سکته‌های قلبی و مغزی در نهایت، به تولید داروی ترکیبی «پلی پیل» برای پیشگیری از سکته‌های قلبی و مغزی انجامید که این دارو هم اکنون وارد فارماکوپه ایران شده و در داروخانه های ایران در دسترس است.

نتایج این دستاورد علمی در مقالات مهمی در مجله لنست طی سال‌های 2019 و 2022 به چاپ رسید و موفق به کسب استناد قابل توجه شده و بازتاب بین‌المللی بسیار وسیعی در رسانه‌های جهان یافت.

 

ایجاد و توسعه زیرساختها و پایگاه های بزرگ تحقیقاتی و تشکیل بیوبانکهای مدرن

ایجاد و توسعه زیرساختهای عظیم و پایگاه های مهم تحقیقاتی همچون تاسیس بیوبانکهای مدرن حاوی نمونه های بسیار ارزشمند بیولوژیکی برای شناسایی علل بروز بیماری های غیرواگیر با هدف سنجش بار بیماری ها و کاهش هزینه های سلامت از دیگر دستاوردهای مهم مطالعه کوهورت گلستان است

 

پایه گذاری مطالعات کوهورت آینده نگر ملی

دستیابی به تمام اهداف پیش بینی شده در مطالعه کوهورت گلستان، تجربه ای ارزشمند برای شکل گیری مطالعات کوهورت آینده نگر ملی  در زمینه بیماری های مزمن غیرواگیر بوده است. مطالعه ملی کوهورت «پرشین» از جمله این مطالعات بوده که با همکاری محققان علوم پزشکی سراسر کشور و مشارکت 200 هزار نفر از دوطلبان در مطالعه، با هدف شناسایی علل بار بیماری های مزمن غیرواگیر، سنجش بار بیماری های غیرواگیر، پیشگیری از مرگهای زودرس و کاستن از هزینه های نظام سلامت ، هم اکنون در استانهای مختلف ایران در حال اجراست.

 

نقش  موثر در افزایش کمی و کیفی تولیدات علوم پزشکی ایران  و ارتقای رتبه ایران در عرصه تولید علم جهانی

مطالعه کوهورت گلستان نقش موثری در افزایش کمی و کیفی تولیدات علمی ایران در عرصه علوم پزشکی و ارتقای رتبه ایران در تولید علم جهانی داشته است.  تا کنون تعداد  120 مقاله با استنادات قابل توجه، از مطالعه کوهورت گلستان منتشر و در مجلات علمی معتبر و مشهور بین المللی همچون « لنست» چاپ شده اند.

 

توسعه همکاری های علمی بین المللی

مطالعه کوهورت گلستان نقش بسزایی در توسعه همکاری های علمی بین المللی داشته است.  با اتکا به یافته های مطالعه کوهورت گلستان، محققان علوم پزشکی ایران در مطالعات مهم جهانی از جمله مطالعات جهانی سنجش بار بیماری های غیرواگیر که نتایج آن در مجلات معتبر و مشهور جهانی همچون نیچر و لنست به چاپ رسیده اند، مشارکت گسترده داشته اند.

همچنین در جریان اجرای مطالعه کوهورت گلستان ، محققان پرشماری پرورش یافته اند و علاوه بر مقالات متعدد، پایان نامه های بسیاری از یافته های حاصل از این مطالعه تالیف شده اند.