حدود دو میلیون نفر از ایرانی‌ها به این عفونت مبتلا هستند که اکثر آنها (بیش از یک و نیم میلیون نفر) عفونت غیرفعال - ترانس‌آمینازهای کبدی و الاستوگرافی (فیبرواسکن) و بیوپسی کبدی طبیعی - دارند و تا زمانی که عفونت آنها غیرفعال باشد، نیازی به درمان ندارند؛ زیرا عارضه مهم کبدی آنها را تهدید نمی‌کند. برای این افراد، انجام سونوگرافی سالانه و ترجیحا هر ۶ ماه توصیه می‌شود و مهم‌ترین اقدام مراقبتی برای خانواده این افراد واکسیناسیون هپاتیت B است.

با انجام واکسیناسیون نوزادان و افراد در معرض خطر و شناسایی به موقع بیماران و درمان آنها می‌توان این عفونت را در جامعه کنترل و از بروز بیشتر سیروز و سرطان کبد پیشگیری کرد.

این ویروس از طریق تماس پوست یا مخاط با خون و مایعات آلوده بدن (مثل خون، منی و بزاق) افراد دیگر را آلوده می‌کند. مخزن اصلی این ویروس در طبیعت، افراد مبتلا به این ویروس هستند. سن ابتلا به عفونت عامل مهمی در مزمن شدن بیماری است. به‌طوری که در نوزادان و بدو تولد بیش از نود درصد، در سنین کودکی تا سی درصد و در بالغین تا پنج درصد افراد دچار عفونت مزمن می‌شوند

در سیر بالینی طبیعی هپاتیت B و وضعیت تکثیر ویروس و پاسخ کبدی پنج مرحله قابل شناسایی است:

1) مرحله tolerance سیستم ایمنی: در این مرحله ویروس در حال تکثیر است ولی آنزیم‌های کبدی مکررا طبیعی هستند و عمدتا در افراد زیر ۳۰ سال است که در زمان تولد یا در سال‌های اول زندگی به این عفونت دچار شده‌اند. در این مرحله، بیماری می‌تواند شدیدا مسری باشد و با وجود تکثیر زیاد ویروس نیاز به درمان نیست و پیگیری هر ماه توصیه می‌شود.

2) مرحله فعال شدن سیستم ایمنی در بیماران با HBsAg و HBeAg مثبت: در این مرحله سیستم ایمنی علیه ویروس فعال شده و باعث ایجاد التهاب در بافت کبدی می‌شود، به همین دلیل میزان ترانس‌آمینازها به طور ممتد یا متناوب افزایش می‌یابند. این مرحله با شروع و تشدید فیبروز در بافت کبدی همراه است. میزان DNA ویروس کمتر از مرحله قبلی است. این مرحله در افرادی که در زمان بدو تولد آلوده شده و سال‌ها در مرحله تحمل ایمنی بوده یا در کسانی که در جوانی مبتلا به بیماری می‌شوند، دیده شده و در انتهای این مرحله HBeAg منفی می‌شود. در این مرحله درمان ضدویروسی توصیه می‌شود که می‌تواند با کنترل عفونت همراه باشد.

3) مرحله ناقل غیرفعال: در این مرحله میزان تکثیر ویروس کم است و معمولا میزان DNA ویروس کمتر از 20 واحد در میلی‌لیتر و HBeAg منفی و سطح ترانس‌آمینازها به طور مکرر طبیعی هستند. برای تشخیص این مرحله از بیماری، اندازه‌گیری مکرر سطح ترانس‌آمینازهای کبدی هر 3 ماه برای 4 بار متوالی ضروری است. این مرحله نیازی به درمان ضدویروسی ندارد.

4) مرحله هپاتیت مزمن با HBeAg منفی: در این مرحله ویروس در حال تکثیر بوده و میزان DNA و میزان ترانس‌آمینازها به طور متناوب کم و زیاد می‌شوند ولی با توجه به اینکه اکثر این ویروس‌ها دارای موتاسیون‌های کور یا پره‌کور هستند، قادر به ساختن و آزاد کردن HBeAg نیستند، به همین دلیل این آنتی‌ژن منفی است. التهاب درون بافت کبد باعث سیر به سمت فیبروز کبدی می‌شود و این بیماران شانس زیادی برای فیبروز و سیروز کبدی دارند. این مرحله می‌تواند در امتداد مرحله دوم یا سال‌ها پس از ورود به مرحله ایمیون تولرانس اتفاق بی‌افتد. با توجه با این که افتراق این مرحله از ناقلین غیرفعال هپاتیت مهم است، پیشنهاد می‌شود به مدت یک سال هر 3-4 ماه میزان ترانس‌آمینازها بررسی شود تا مارکرهای تکثیر ویروس بررسی و هپاتیت مزمن با HBeAg منفی را از ناقلین سالم جدا کنیم، چون بیماران این مرحله شانس زیادی برای فیبروز و سیروز کبدی و عوارض آن ازجمله سرطان کبد دارند. بیماران این مرحله بر خلاف بیماران با حالت ناقلین سالم و غیرفعال نیاز به درمان ضدویروسی دارند.

5) مرحله HBeAg منفی و عفونت پنهانی (occult) ویروس: در این مرحله آنتی‌ژن S منفی است ولی آنتی‌کور ویروس مثبت است و Anti Hbs نیز می‌تواند مثبت باشد، ولی سطح ویروس کمتر از ۲۰۰ واحد یا منفی است. این مرحله در بیمارانی دیده می‌شود که درمان شده‌اند یا در اثر فعالیت سیستم ایمنی آنتی‌ژن S در آنها منفی شده است. چنانچه قبل از سیروز کبدی این مرحله اتفاق بی‌افتد سرعت پیشرفت به سمت سیروز کبدی و عوارض آن بسیار کم می‌شود یا وجود نخواهد داشت. این بیماران در اثر کاهش فعالیت سیستم ایمنی مانند شیمی‌درمانی یا پیوند می‌توانند دچار عفونت فعال شوند، بنابراین چنانچه تحت درمان‌های کاهش دهنده ایمنی قرار می‌گیرند نیاز به درمان ضدویروسی دارند. با وجودی که آنتی‌ژن S در این بیماران منفی می‌شود شانس ایجاد سرطان کبد در آنها وجود دارد و توصیه می‌شود از این نظر مورد بررسی و پیگیری قرار گیرند.

تابلوهای بالینی عفونت با هپاتیت B (بر اساس بررسی‌های بالینی و آزمایشگاهی و سرولوژی)

هپاتیت حاد با یا بدون نارسایی حاد کبدی

هپاتیت مزمن

ناقل غیرفعال

سیروز کبدی

سرطان کبد

عوارض خارج کبدی مانند واسکولیت، و ناراحتی‌های گلومرولی کلیه

یکی از مواردی که در تعیین پیش‌آگهی آنها و نوع رویکرد و درمان مهم است، فرم بالینی و مرحله بیماری است که در بالا ذکر شد.

عواملی که روی سیر بیماری و میزان پیشرفت بیماری به سمت سیروز کبدی موثر هستند

سن ابتلا (در سنین پایین، مزمن شدن، بیشتر و با افزایش سن عوارض زیادتر می‌شود)

جنسیت مذکر (در مردان سیر بیماری پیشرونده‌تر است)

میزان تکثیر ویروس که با مثبت شدن HBeAg و افزایش DNA ویروس در خون مشخص می‌شود.

وجود ترانس‌آمینازهای غیرطبیعی (ALT و AST بالا نشان دهنده التهاب بافت کبدی است). در هپاتیت مزمن معمولا ALT بالاتر از AST است. چنانچه در سیر بررسی و پیگیری بیمار میزان AST بالاتر از ALT شود و میزان آلبومین پایین آمده و میزان گلوبولین افزایش نشان دهد، و همچنین میزان پلاکت‌ها کاهش یابد نشان دهنده سیر بیماری به سمت سیروز کبدی است.

ژنوتیپ ویروسی C بدتر از ژنوتیپ B (در ایران ژنوتیپ ویروس از نوع ژنوتیپ D است.)

عفونت ثانویه با ایدز یا هپاتیت C و هپاتیت دلتا

افزایش آهن کبد

افزایش چربی کبد

کاهش ایمنی سلولی (ایدز، شیمی‌درمانی، پیوند اعضاء)

مصرف مشروبات الکلی

مصرف سیگار و دخانیات

سابقه مثبت خانوادگی برای سیروز و سرطان کبد

اپیدمیولوژی

ایران از لحاظ شیوع این عفونت وضعیت متوسطی دارد. طی تحقیقات انجام شده در ایران حدود 22 تا 3۷ درصد افراد برای آنتی‌کور هپاتیت B (درمعرض ویروس قرار گرفته‌اند) و حدود 1.3 تا 6.89 درصد از جامعه ناقل مزمن این ویروس هستند.

برنامه‌های پیشگیرانه در واکسیناسیون موثر در بسیاری از کشورها حاکی از کاهش معنی‌دار میزان شیوع هپاتیت B حاد دارد. با این وجود، هنوز هم هپاتیت B به‌عنوان یک عامل مهم در مرگ‌ومیر و ایجاد عوارض ناتوانی به‌شمار می‌رود.

در ایران و پس از اجرای برنامه موفق واکسیناسیون از سال 1370، شمار افرادی که در معرض این ویروس قرار گرفته‌اند یا دارای آنتی‌کور مثبت هستند، به حدود ۵1 درصد، و جمعیت ناقلین این ویروس (عفونت هپاتیت B) در کل جامعه به کمتر از یک و نیم درصد کاهش یافته و این رقم در افراد زیر 1۵ سال به کمتر از نیم درصد رسیده است. البته بایستی درنظر داشت که هنوز هم بیش از ۵۰ درصد علت هپاتیت‌های حاد، و بیش از ۷۰ درصد علل هپاتیت‌های مزمن، و سیروز کبدی را این ویروس تشکیل می‌دهد.

تشخیص

افراد زیر برای وجود عفونت هپاتیت B مورد بررسی قرار گیرند:

الف- تمام بیماران با افزایش ترانس‌آمینازهای کبدی

ب- بیمارانی که نیاز به شیمی‌درمانی، یا داروهای کاهش‌دهنده ایمنی سلولی دارند.

ج- خانم‌های باردار

د- بستگان درجه اول بیماران مبتلا به عفونت هپاتیت B

ه- سابقه تماس نزدیک با بیماران مبتلا به هپاتیت حاد B

و- پرسنل درمانی بهداشتی

ز- بیماران همودیالیزی، هموفیلی، تالاسمی و افرادی با سابقه اعتیاد تزریقی

ح- بیماران مبتلا به عفونت هپاتیت  C

ط- بیماران مبتلا به عفونت HIV یا ایدز

ی- بیماران دارای سابقه رفتارهای پرخطر جنسی.

برای تمام بیماران با عفونت هپاتیت HBsAg برای اولین بار بررسی‌های زیر توصیه می‌شود

الف) معاینه و شرح حال بخصوص قد، وزن و دور شکم، علایم و نشانه‌های سیروز و نارسایی کبدی، سابقه بیماری‌های کبدی مزمن و سرطان کبد در خانواده، سابقه رفتارهای پرخطر و تماس با فرد آلوده، سابقه دیالیز، پیوند اعضا، تالاسمی (با نیاز به تزریق مکرر خون) و هموفیلی (تزریق فرآورده‌های خونی)

ب) آزمایش‌های لازم برای بررسی وجود بیماری‌های کبدی شامل ALT، شمارش سلولی و پلاکت، زمان پروترومبین (INR)، بیلی‌روبین، آلبومین، ALT و AST

ج) بررسی وضعیت تکثیر ویروس شامل:  HbeAbو  HBeAg

د) در صورت نیاز بررسی عفونت‌های ویروسیف همزمان مانند  HCVو HDV و HIV

ه) بررسی سندرم متابولیک (استئاتوز و استئاتوهپاتیت شامل قند و چربی)، بیماری‌های ناشی از مصرف الکل

و) بررسی وجود بیماری‌های مزمن کبدی و سرطان کبد با سونوگرافی در بیماران با علایم سیروز کبدی و سن بالاتر از 40 سال در بیماران مرد و بالاتر از 50 سال در بیماران زن.

پیگیری

در موارد زیر ، فرد مبتلا به هپاتیت B جهت بررسی بیشتر و درمان به مراکز تخصصی ارجاع می‌شود:

الف) بیمار با علائم ونشانه‌های بیماری مزمن کبدی در معاینه مانند: بزرگی طحال، آسیت، زردی، آنسفالوپاتی کبدی، خونریزی گوارشی، افت پلاکت، گلبول‌های سفید یا هموگلوبین

ب) بیمار باردار

ج) بیمار با سونوگرافی غیرطبیعی کبد یا بزرگی طحال

د) افزایش بیش از دو برابر سطح ترانس‌آمینازها

ه) افزایش ترانس‌آمینازها به یک تا دو برابر طبیعی در بیماران با سن بالاتر از ۴۰ سال و HBeAg منفی

و) افزایش ALT بین ۱ تا ۲ برابر طبیعی بیش از ۶ ماه

ز) سابقه خانوادگی سیروز کبدی و یا سرطان کبد

بیماران با شرایط زیر برای غربالگری سرطان اولیه کبدی هر ۶ ماه با سونوگرافی مورد بررسی قرار می‌گیرند:

الف) سن بالاتر از ۴۰ سال در مردان و سن بیش از ۵۰ سال در زنان

ب) سیروز کبدی در هر سن

ج) سابقه سرطان کبد و بیماری‌های کبدی پیشرفته در خانواده

د) عفونت هم‌زمان HIV

پیشگیری

به منظور پیشگیری از انتقال عفونت هپاتیت B به دیگران به تمامی افراد دارای آنتی‌ژن مثبت هپاتیت B توصیه می‌شود:

الف) همسر و اعضای درجه اول خانواده خود را علیه این ویروس واکسینه کنند.

ب) از وسایل اصلاح مانند تیغ و مسواک به صورت مشترک با دیگران استفاده نکنند.

ج) از اهدای خون و بافت به دیگران اجتناب کنند.

د) زخم‌ها و خراش‌های پوستی را بپوشانند و در صورت وجود خون و ترشحات آنها را با مواد شوینده و ضدعفونی کننده تمیز کنند.

تمام نوزادان متولد از مادران مبتلا به هپاتیت B بلافاصله پس از تولد با تزریق ایمنوگلوبولین اختصاصی هپاتیت B + واکسینایون کامل علیه این ویروس مصون شوند.

به منظور کاهش بیماری در جامعه تمام نوزادان در بدو تولد برای این عفونت واکسینه شوند. پس از واکسیناسیون کامل و موفقیت‌آمیز نیازی به تزریق واکسن یادآور نیست.

پرهیز از مصرف هرگونه مشروبات الکلی به افراد آلوده به هپاتیت B توصیه می‌شود.

آموزش به بیمار و خانواده وی و بررسی و واکسیناسیون اعضاء دیگر خانواده از اولویت‌های مهم مراقبت از بیمار قرار گیرد.

انتهای پیام